申請書に必要事項を記入・押印のうえ、必要な書類を添えて提出してください。

提出する際には、認印と身分証明書等（申請書によっては、添付書類が必要です）を持参してください。

拡大・縮小はせず、A4用紙で提出してください。(感熱紙等長期保存に耐えられない紙での提出はしないでください。)

申請書・届出書には、必ず連絡先電話番号を記入してください。

 ※　提出はお住まいの市町村窓口まで　　　県内の市町村窓口はこちら

○資格賦課関係

　 被保険者証等再交付申請書 5.04 Kb　　　 記入例 39.55 Kb

　 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 10.05 Kb　　　 記入例 36.80 Kb

　 特定疾病認定申請書 8.18 Kb　　　 記入例 27.04 Kb

　 被保険者証等の送付先変更申請書 10.74 Kb　　　 記入例 50.95 Kb

　 県外転出時の証明書交付申請書(負担区分・被扶養・障害・特定疾病) 6.16 Kb　　　 記入例 22.89 Kb

　 住所地特例適用(変更・終了)届書 7.71 Kb　　　 記入例 28.67 Kb

　 簡易申告書 6.09 Kb　　　 記入例 22.55 Kb

○給付関係

　 高額療養費支給申請書 7.28 Kb　　　 記入例 11.99 Kb

　 療養費支給申請書 10.58 Kb　　　 記入例 23.76 Kb

　 食事療養差額支給申請書 10.18 Kb　　　 記入例 17.58 Kb

　 葬祭費支給申請書 8.90 Kb　　　 記入例 14.89 Kb

　 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書174.54 KB  記入例232.87 KB　

　 振込口座変更依頼書 8.45 Kb　　　 記入例 13.14 Kb

　 受領申立(兼高額療養費支給申請)書 20.04 Kb　　　 記入例 26.71 Kb

　 第三者行為による傷病届 49.03 Kb　　　 記入例 56.14 Kb

　 人身事故証明書入手不能理由書 13.98 Kb　　　 記入例 16.97 Kb

   保険料納付のための受領委任状 101.39 KB

　 レセプト開示請求書（様式）107.87 kb        記入例115.39 kb

　 レセプト開示依頼書（様式）107.85 kb        記入例115.79 kb

　 レセプト開示医療機関継紙 33.46 kb

　 同意書49.21 kb

　 往療状況確認表104.6 kb