給付について

　

　被保険者が、病気やけがのため被保険者証を提示して保険医療機関で診療を受ける場合、かかった医療費から被保険者が支払う自己負担額を除いた額を広域連合が負担します。

　被保険者の自己負担割合は、かかった医療費の１割又は２割（現役並所得者は３割）となります。

　自己負担割合

　被保険者が保険医療機関へ入院したとき、食事にかかる費用のうち標準負担額を除いた額を広域連合が負担します。

　低所得者Ⅱ（区分Ⅱ）、低所得者Ⅰ（区分Ⅰ）に該当する方は、お住まいの市町村に申請して「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けてください。「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関の窓口で提示していただくと、食事代が減額されます。

 ●入院時の食事代の標準負担額（１食あたり）

所得区分			標準負担額
現役並み所得者・一般※1 ※1（令和４年１０月からは一般Ⅰ・Ⅱ）			※2４60円
住民税非課税世帯	低所得者Ⅱ （区分Ⅱ）	過去１２か月で90日以内の入院	210円
		※3長期入院該当（要申請）     過去１2か月で90日を超える入院	160円
	低所得者Ⅰ（区分Ⅰ）		100円

※2指定難病の人などは２６０円です。

低所得者Ⅱ（区分Ⅱ）に該当する方

　世帯員全員が住民税非課税である方のうち、低所得者Ⅰ（区分Ⅰ）に該当しない方

低所得者Ⅰ（区分Ⅰ）に該当する方

　ア．世帯員全員が住民税非課税で、世帯全員の所得（年金の所得控除額は８０万円として計算）が０円となる方

　イ．世帯員全員が住民税非課税で、老齢福祉年金を受給している方

 

※3長期入院該当の場合は申請が必要です。

　申請月以前の１２か月間で入院日数が９０日（区分Ⅱの減額認定証の交付を受けていた期間に限ります）を超える場合は、お住まいの市町村の担当窓口に入院日数のわかる病院の領収書などを添えて申請してください。なお、長期入院該当日は申請日の翌月１日となります。

岡山県の後期高齢者医療制度に加入される前の保険で区分Ⅱ（７０歳未満の場合は住民税非課税者等の区分）で減額認定期間の入院日数も９０日の算定期間に含めることができます。

入院期間のうち医療保険給付外の入院（介護型療養病床への入院や介護施設への入所等）は対象外です。

 

後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証（見本）【PDF】

　被保険者が療養病床へ入院した場合にかかった食費及び居住費について、被保険者が負担する定められた額（標準負担額）を除いた額を広域連合が負担します。

＊食費・居住費の標準負担額

所得区分		１食あたりの食費		１日あたりの居住費
現役並み所得者及び一般※１		４６０円	※２※３	３７０円
低所得者Ⅱ（区分Ⅱ）		２１０円	※４	３７０円
低所得者Ⅰ（区分Ⅰ）		１３０円		３７０円
	老齢福祉年金受給者	１００円		０円

※１令和４年１０月からは一般Ⅰ・Ⅱになります。

※２一部医療機関では４２０円の場合もあります。

※３指定難病の人などは２６０円です。

※４所得区分が「低所得者Ⅱ（過去１２か月で９０日※２を超える入院）」であり、入院医療の必要性が高い人（人工呼吸器、静脈栄養等が必要な人や難病の人など）の食事代は１食１６０円になります。

〇指定難病の人などの居住費は０円です。

　保険が適用されない療養を受けると、保険が適用される部分があっても全額が自己負担となりますが、高度な先進医療や選定療養（特別料金など自己の選択による療養）を受けた場合で、一般の保険診療と共通する部分に関しては、自己負担額を除いた額を広域連合が負担します。

 

　次のような場合は、被保険者がいったん全額を負担しますが、後で窓口に申請し、審査で決定すれば自己負担相当額を除いた額を支給します。

　○　旅行先などでの急な病気やけがなどで、やむを得ず被保険者証を持たずに診療を受けた場合

　○　医師が治療上必要と認めたギプス、コルセットなどの補装具代 

　○　医師が必要と認めた、はり・きゅう・マッサージなどの施術を受けたとき

　○　骨折や捻挫等で柔道 整復師の施術を受けたとき

　○　海外で医療を受けたとき

 

　在宅の寝たきりやそれに準ずる状態にある被保険者が、医師の指示に基づき指定訪問看護事業者（訪問看護ステーション）の訪問看護を受けたときは、自己負担額を除いた額を広域連合が負担します。

 

　被保険者資格証明書の交付を受けている被保険者が、保険医療機関等で診療を受けたとき、その診療に要した費用については、いったん被保険者が全額を負担しますが、申請により自己負担相当額を除いた額を支給します。

 

負傷、疾病等により移動が困難な被保険者が、医師の指示により一時的、緊急的な必要性があって移送された場合で、次の支給要件のいずれにも該当すると認めた場合に限り移送費を支給します。

　（１）移送により法に基づく適切な療養を受けたこと。

　（２）移送の原因である疾病又は負傷により移動をすることが著しく困難であったこと。

　（３）緊急その他やむを得なかったこと。

※自己都合（自宅近くの病院への転院など）、検査目的の移送、退院時の移送、通院、通常のタクシーでの移送などは対象になりません。

※申請には『移送に係る医師の意見書』が必要です。

 

　１ヶ月の自己負担額が、被保険者の所得状況に応じて定められた自己負担限度額を超えた場合、申請により限度額を超えた額を支給します。

＊自己負担限度額（月額）

（注１）岡山県の後期高齢者医療保険に加入後、過去１２か月以内に世帯単位で高額療養費の支給が４回以上あった場合の４回目以降の自己負担限度額。

（注２）一般、一般Ⅰ・Ⅱの人は、外来の年間（８月１日から翌年７月３１日までの間）の自己負担限度額が144,000円となります。

（注３）（6,000円＋（医療費－30,000円）×10％）は配慮措置の計算式です。配慮措置についての詳細はこちら。

〇同一の医療機関の外来や入院の医療費は自己負担限度額までとなりますが、低所得者Ⅱ・Ⅰの人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が、現役並み所得者Ⅱ・Ⅰの人は「限度額適用認定証」が必要となりますので、お住まいの市町村の担当窓口に交付申請をしてください。

〇区分が変わった場合は、医療費、食事療養費、高額療養費の差額を追加で支給もしくはお支払いいただく場合があります。

〇医療機関での窓口負担額は１０円未満が四捨五入された金額になる（自己負担額までの支払いになっているなどの一部事例を除く）ため、高額療養費の算定内容と異なる場合があります。

　厚生労働大臣が指定する特定疾病により、長期にわたって高額な治療が必要となった場合は、「特定疾病療養受療証」を医療機関に提示することで、認定疾病の療養にかかる自己負担限度額（月額）が、同一の医療機関につき入院・外来ごとに１万円※になりますので、市町村の担当窓口に交付申請をしてください。

対象となる特定疾病

〇人工透析が必要な慢性腎不全

〇先天性血液凝固因子障害の一部（いわゆる血友病）

〇血液凝固因子製剤の投与に起因するＨＩＶ感染症

申請に必要な書類

〇特定疾病認定申請書

〇特定疾病にかかっていることを証明する書類（医師の意見書又は、後期高齢者医療制度加入前保険から交付された特定疾病療養受療証等）

 

※特定疾病にかかる外来の自己負担額の合計が月額１万円を超えた場合は、ご相談ください。

※７５歳到達により月の途中で後期高齢者医療制度に加入された場合は、７５歳到達月に限り自己負担限度額が２分の１の５千円になります。

 

後期高齢者医療特定疾病療養受療証（見本）【PDF】

 

　同一世帯の被保険者について、医療保険と介護保険の自己負担額を年間で合算し、定められた自己負担限度額を超えた場合、申請により限度額を超えた額を支給します。

 

＊自己負担限度額（年額・８月～翌年７月）

（注）低所得者Ⅰで介護保険の利用者が複数いる場合は、介護保険分の支給額は自己負担限度額を３１万円にして再計算をします。

※後期高齢者医療制度に加入していることが条件のため、同じ世帯の異なる医療保険に加入している人の支払った金額は合算できません。

※１年の間に医療保険または介護保険の異動があったときは、別途手続きが必要となる場合がありますのでご相談ください。

 

 

 

 

　被保険者が亡くなった場合、葬祭を行った方からの申請により葬祭費として５０，０００円を支給します。

 

 

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