岡山県後期高齢者医療広域連合

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給付について

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 後期高齢者医療制度では、次の給付が受けられます。

 各種申請などの手続き、その他ご不明な点につきましては、お住まいの
 
市町村の担当窓口(※)にお尋ねください。

 ※住所地特例により岡山県後期高齢者医療の保険証をお持ちの人は、現在の住所地では
  なく、住民票が岡山県だったときの市町村の担当窓口にお尋ねください。

 

 被保険者が病気やけがのために被保険者証を提示し、保険医療機関で診療を
 受けたときは、かかった医療費のうち被保険者が支払う自己負担額を除いた
 額を広域連合が負担します。被保険者の自己負担割合は、下図のとおりです。

【自己負担割合】

一般Ⅰ 及び 低所得者 一般Ⅱ 現役並み所得者
1割 2割 3割

※一般Ⅱは令和4年10月から適用されています。

【負担割合等判定基準】

負担区分 所得区分 判定基準
3割
現役並み
所得者Ⅲ
 住民税の課税所得額(各種控除後)が690万円以上
ある人や、その被保険者と同じ世帯にいる被保険者。
現役並み
所得者Ⅱ
住民税の課税所得額(各種控除後)が380万円以上
ある人や、その被保険者と同じ世帯にいる被保険者。
現役並み
所得者Ⅰ
住民税の課税所得額(各種控除後)が145万円以上
ある人や、その被保険者と同じ世帯にいる被保険者。

 ただし、以下の基準のいずれかに該当する場合は、2割負担または1割負担となり
 ます。いずれに該当するかは、2割・1割の判定基準をご覧ください。
※次の1、2については、市町村の担当窓口に申請が必要な場合があります。

1.世帯に被保険者が2人以上いる場合
  収入合計額520万円未満

2.世帯に被保険者が1人の場合 次のいずれかの額
  ①被保険者本人の収入額が383万円未満
  ②世帯の70~74歳の人(後期高齢者医療の被保険者除く)を含めた収入合計
   額が520万円未満

3.昭和20年1月2日以降生まれの被保険者およびその属する世帯の場合
  旧ただし書き所得(総所得から基礎控除43万円を差し引いた額)の合計額が
  210万円以下

2割 一般Ⅱ

【現役並み所得者以外で】

1.世帯の被保険者が1人の場合
  住民税の課税所得額
(各種控除後)が28万円以上、かつ
  「年金収入+その
他の合計所得金額」が200万円以上
  ある被保険者

2.世帯の被保険者が2人以上の場合
  世帯の保険者のうち、いずれかの住民税の課税所得額(各種
  控除後)が28万円以上かつ「年金収入+その他
合計所得金
  額」の合計が320万円以上ある世帯の被保
険者

1割
一般Ⅰ 現役並み所得者、一般Ⅱ、低所得者Ⅱ、低所得者Ⅰ以外の人
低所得者Ⅱ
(区分Ⅱ)
世帯の全員が住民税非課税(注)の人 (低所得Ⅰ以外の人)
低所得者Ⅰ
(区分Ⅰ)
・世帯の全員が住民税非課税(注)で、世帯全員の所得
 (年金の所得控除額は80万円として計算)が0円ととなる人
・世帯の全員が住民税非課税(注)で、老齢福祉年金を受給して
 いる人

(注)課税所得額等により、3割負担または2割負担の基準を満たしていても、世帯全員が住民税非課税で
   あれば1割負担となります。「住民税非課税」には、市町村の条例により住民税が全額免除された場
   合を含みます。
※「課税所得」とは、住民税納税通知書の「課税標準」の額(前年の収入から、給与所得控除や公的年金等
 控除等、所得控除(基礎控除や社会保険料控除等)等を差し引いた後の金額)です。
※「年金収入」には遺族年金や障害年金は含みません。
※「その他の合計所得金額」とは、事業収入や給与収入等から必要経費や給与所得控除等を差し引いた後の
 金額です。

 

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 被保険者が保険医療機関に入院したとき、食事にかかる費用のうち標準負担
 額を除いた額を広域連合が負担します。

【入院時の食事代の標準負担額(1食あたり)】

所得区分 標準負担額
現役並み所得者 及び 一般Ⅱ・Ⅰ   460円(注1)
住民税非課税世帯 低所得者Ⅱ
(区分Ⅱ)
(注2)
過去12か月で 90日以内の入院 210円
過去12か月で 90日を超える入院
(注3)
160円

低所得者Ⅰ(区分Ⅰ)(注2)

100円

(注1) 指定難病の人などは260円です。
(注2) 低所得者Ⅱ・Ⅰ(区分Ⅱ・Ⅰ)の人は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付をお住まいの
    市町村の担当窓口で申請してください。当認定証を医療機関の窓口に提示することで、食事代の請求
    額が減
額されます。
(注3) 限度額適用・標準負担額減額認定証(区分Ⅱ)」を既にお持ちであっても、別途
    申請し、認定を受ける必要があります。

  【90日を超える人】
  
申請月以前の12か月間で入院日数が90日(「限度額適用・標準負担額減額認定証(区分Ⅱ)」の
  交付を受けていた期間
に限ります。)を超える場合は、お住まいの市町村の担当窓口に入院日数のわ
  かる医療機関の領収
書などを添えて申請してください。なお、長期入院該当日は申請日の翌月1日か
  ら適用
されます。
  岡山県の後期高齢者医療制度に加入される前の保険が低所得者Ⅱ(区分Ⅱ)(70歳未満の場合は住
  民税
非課税者等の区分))の減額認定期間の入院日数についても、90日の算定期間に含めることが
  できます。
  ただし、入院期間のうち医療保険給付外の入院(介護型療養病床の入院、介護施設の入所等)は対象
  外です。

 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証(見本)【PDF】

※低所得者Ⅱ(区分Ⅱ)とは
 同一世帯の全員が住民税非課税である人(低所得者Ⅰ(区分Ⅰ)に該当しない人)

※低所得者Ⅰ(区分Ⅰ)とは
 ・ 同一世帯の全員が住民税非課税で、世帯全員の所得(年金の所得控除額は80万円として計算)が
   0円となる人
 ・ 同一世帯の全員が住民税非課税で、老齢福祉年金を受給している人

 

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 被保険者が療養病床へ入院した場合にかかった食費及び居住費について、
 被保険者が負担する定められた額(標準負担額)を除いた額を広域連合が
 負担します。

【食費・居住費の標準負担額】

所得区分 1食あたりの
食費
1日あたりの
居住費(注5)
現役並み所得者 及び 一般Ⅱ・Ⅰ 460円
(注1)(注2)
370円
低所得者Ⅱ
(区分Ⅱ)
210円
(注3)
370円
低所得者Ⅰ
(区分Ⅰ)
130円
(注4)
370円
  老齢福祉
年金受給者
100円   0円
(注1) 一部医療機関では420円の場合もあります。
(注2) 指定難病の人などは260円です。
(注3) 所得区分が「低所得者Ⅱ(過去12か月で90日※2を超える入院)」であり、入院医療の必要性が
    高い人(人工呼吸器、静脈栄養等が必要な人や難病の人など)の食事代は1食160円です。
(注4) 入院医療の必要性が高い人(人工呼吸器、静脈栄養等が必要な人や難病の人など)の食事代は1食
    100円です。
(注5) 指定難病の人などの居住費は0円です。

 

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 保険が適用されない療養を受けると、保険が適用される部分があっても全額
 
自己負担となりますが、高度な先進医療や選定療養(特別料金など自己の選
 択
による療養)を受けた場合で、一般の保険診療と共通する部分に関しては、
 自
己負担分を除いた額を広域連合が負担します。

 

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 次のような場合は、いったん全額自己負担となりますが、お住まいの市町村
 の
担当窓口に申請して認められると、自己負担分を除いた額が支給されます。

 ・ 旅行先などでの急な病気やけがなどで、やむを得ず被保険者証を持たずに診療を
   受けた場合

 ・ 医師が治療上必要と認めたギプス、コルセットなどの補装具代

 ・ 海外で医療を受けたとき

 ・ 骨折や捻挫等で柔道整復師の施術等を受けたとき(注)

 ・ 医師の同意を得た、はり・きゅう・マッサージ等の施術を受けたとき(注)

(注)「受領委任の取扱い」の届出をしている施術所で施術を受ける場合には、保険証の提示、柔道整復施術
   ・はり、きゅう、マッサージ
療養費支給申請書に署名することで、被保険者の支払額が全額ではなく、
    自己負担額ですみます。

 

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 在宅での寝たきり等、それに準ずる状態にある被保険者が医師の指示に基づ
 き指定訪問看護事業者(訪問看護ステーション)の訪問看護を受けたときは、
 自己負担分を除いた額を広域連合が負担します。

 

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 被保険者資格証明書の交付を受けている被保険者が、保険医療機関等で診療
 を
受けたとき、その診療に要した費用については、いったん全額自己負担と
 なり
ますが、お住まいの市町村の担当窓口に申請することで、自己負担分を
 除いた額
を支給します。

 

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 負傷、疾病等により、移動が困難な被保険者が医師の指示により一時的、
 緊急的な必要性のため移送された場合は、次の支給要件のいずれにも
 該当すると認めた場合に限り、移送費を支給します。

(1)移送により法に基づく適切な療養を受けたこと。
(2)移送の原因である疾病または負傷により移動をすることが著しく困難であったこと。
(3)緊急その他やむを得なかったこと。

 ※ 自己都合(自宅近くの病院への転院など)、検査目的の移送、退院時の移送、通院、
   通常のタクシーでの移送などは対象になりません。
 ※ 申請には『移送に係る医師の意見書』が必要です。

 

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 1ゕ月の自己負担額が、被保険者の所得状況に応じて定められた自己負担
 限度額を超えた場合、申請により限度額を超えた額を支給します。

【自己負担限度額(月額)】

所得区分    
個人単位
(外来のみ)
世帯単位
(入院含む)
現役並み
所得者Ⅲ
住民税の課税所得
(各種控除後)が
690万円以上の
被保険者及び
同世帯の被保険者
252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1%
[140,100円](注1)
現役並み
所得者Ⅱ
住民税の課税所得
(各種控除後)が
380万円以上の
被保険者及び
同世帯の被保険者
167,400円+(医療費の総額-558,000円)×1%
[93,000円](注1)
現役並み
所得者Ⅰ
住民税の課税所得
(各種控除後)が
145万円以上の
被保険者及び
同世帯の被保険者
80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%
[44,400円](注1)
一般Ⅱ 18,000円
または
【6,000円+(医療費の総額
-30,000円)×10%】(注2)
の低い方を適用(注3)
57,600円
[44,400円]
(注1)
一般Ⅰ 18,000円(注3)
低所得者Ⅱ(区分Ⅱ) 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ(区分Ⅰ) 15,000円

(注1) 岡山県の後期高齢者医療保険に加入後、過去12か月以内に世帯単位で高額療養費の支給が3回
      以上
あった場合の4回目以降の自己負担限度額。
(注2) (6,000円+(医療費の総額-30,000円)×10%)は配慮措置の計算式です。
     配慮措置についての詳細はこちら。
(注3) 一般Ⅱ・Ⅰの人は、外来の年間(8月1日から翌年7月31日までの間)の自己負担限度額が
      144,000円となります。

◆同一の医療機関の外来や入院の医療費は自己負担限度額までとなりますが、低所得者Ⅱ・Ⅰの人は
 「限度額適用・標準負担額減額認定証」が、現役並み所得者Ⅱ・Ⅰの人は「限度額適用認定証」が
 必要となりますので、お住まいの市町村の担当窓口に交付申請をしてください。
◆区分が変わった場合は、医療費、食事療養費、高額療養費の差額を追加で支給またはお支払いいた
 だくことがあります。
◆医療機関での窓口負担額は10円未満が四捨五入された金額になる(自己負担額までの支払いにな
 っているなどの一部事例を除く)ため、高額療養費の算定内容と異なることがあります。

 

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 厚生労働大臣が指定する特定疾病により、長期にわたり高額な治療が必要と
 な
った場合は、「特定疾病療養受療証」を医療機関に提示することで、認定
 疾病
の療養にかかる自己負担限度額(月額)が、同一の医療機関につき入院
 ・外来
ごとで1万円になりますので、お住まいの市町村の担当窓口に交付
 申請をしてください。

【対象となる特定疾病】

 ◆人工透析が必要な慢性腎不全

 ◆先天性血液凝固因子障害の一部(いわゆる血友病)

 ◆血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

【申請に必要な書類】

 ◆特定疾病認定申請書

 ◆特定疾病にかかっていることを証明する書類(医師の意見書または、後期高齢者医療
  制度
加入前保険から交付された特定疾病療養受療証等)

 ※特定疾病にかかる外来の自己負担額の合計が月額1万円を超えた場合は、ご相談ください。
 ※75歳到達により月の途中で後期高齢者医療制度に加入された場合は、75歳到達月に限り自己負担限
  度額が2分の1となり、5千円になります。

 後期高齢者医療特定疾病療養受療証(見本)【PDF】

 

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 同一世帯の被保険者について、医療保険と介護保険の自己負担額を年間で
 合算し、定められた自己負担限度額を超えた場合、申請により限度額を超
 えた額を支給します。

【自己負担限度額(年額・8月~翌年7月)】

所得区分 自己負担限度額
現役並み所得者Ⅲ 212万円
現役並み所得者Ⅱ 141万円
現役並み所得者Ⅰ 67万円
一般Ⅱ・Ⅰ 56万円
低所得者Ⅱ(区分Ⅱ) 31万円
低所得者Ⅰ(区分Ⅰ) 19万円(注)

(注)低所得者Ⅰで介護保険の利用者が複数いる場合は、介護保険分の支給額は自己負担限度額を31万円
   にして再計算をします。
※後期高齢者医療制度に加入していることが条件のため、同一世帯で異なる医療保険に加入している人の
 支払った金額は合算できません。
※1年の間に医療保険または介護保険の異動があったときは、別途手続きが必要となる場合がありますので
 ご相談ください。

 

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 被保険者が亡くなった後、葬儀等を行ったときは、葬祭執行者(喪主等)が
 葬祭費支給申請をすることで、葬祭執行者に5万円を支給します。

 

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