岡山県後期高齢者医療広域連合

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資格・保険料関係

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NO. 申請書名 申請書 記入例 内容
被保険者証等再交付申請書 pdf[1] pdf[1] 被保険者証等を紛失や破損された時などに、再交付を受けるための申請書です。
後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 兼 入院日数届書 pdf[1] pdf[1] 非課税世帯の方の入院時の食事代を減額し、1か月の医療機関での窓口負担を自己負担限度額までとする認定証の交付を受けるための申請書です。
3  限度額適用認定証交付申請書 pdf[1] pdf[1] 課税所得145万円以上690万円未満の現役並み所得者Ⅱ・Ⅰの被保険者及び同世帯の被保険者の方について、1か月の医療機関での窓口負担を自己負担限度額までとする認定証の交付を受けるための申請書です。
特定疾病認定申請書 pdf[1] 慢性腎不全等の厚生労働大臣が指定する特定疾病により長期にわたって高額な治療が必要となった場合に認定を受けるための申請書です。
被保険者証等の送付先変更申請書 pdf[1] pdf[1] 被保険者の方が長期入院、施設入所などにより、被保険者証等の関係書類を住所地以外へ送付を希望する場合の申請書です。
県外転出時の証明書交付申請書(負担区分・被扶養・障害・特定疾病) pdf[1] pdf[1] 県外に転出される際に、転入先に提出する負担区分等を記載した証明書の交付を受けるための申請書です。
住所地特例適用(変更・終了)届書 pdf[1] pdf[1] 県外の福祉施設や病院等へ転出され、住民票を異動された時に必要な届書です。
簡易申告書 pdf[1] pdf[1] 所得税又は住民税申告をされていない方が、保険料算定及び負担区分判定のために、収入・所得を申告するための申告書です。

障害認定申請書・資格取得(変更・喪失)再交付申請書 pdf[1] pdf[1] 一定の障害がある65歳から74歳までの方が、後期高齢者医療制度へ加入する際に必要な申請書です。また、75歳になるまでは、撤回の届により、将来に向かって、後期高齢者医療制度から脱退することができます。
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委任状
pdf[1] pdf[1] 窓口に手続きに行くことができない場合に、代理人に委任して手続きをする際に必要です。

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