岡山県後期高齢者医療広域連合

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資格・保険料関係

※申請書の提出などについて（申請書を提出される際はこちらをお読みください。）

NO.	申請書名	申請書	記入例	内容
１	資格確認書等再交付申請書			資格確認書等を紛失や破損された時などに、再交付を受けるための申請書です。
２	長期入院日数届書			届出月以前の１２か月間の区分Ⅱ認定期間内に９０日を超える入院日数がある場合、長期入院被保険者として認定されるために必要な届書です。認定された場合は、入院時の食事代が減額されます。
3	特定疾病認定申請書			慢性腎不全等の厚生労働大臣が指定する特定疾病により長期にわたって高額な治療が必要となった場合に認定を受けるための申請書です。
4	資格確認書等の送付先変更申請書			被保険者の方が長期入院、施設入所などにより、資格確認書等の関係書類を住所地以外へ送付を希望する場合の申請書です。
5	県外転出時の証明書交付申請書（負担区分・被扶養・障害・特定疾病）			県外に転出される際に、転入先に提出する負担区分等を記載した証明書の交付を受けるための申請書です。
6	住所地特例適用（変更・終了）届書			県外の福祉施設や病院等へ転出され、住民票を異動された時に必要な届書です。
7	簡易申告書			所得税又は住民税申告をされていない方が、保険料算定及び負担区分判定のために、収入・所得を申告するための申告書です。
8	障害認定申請書・資格取得（喪失）届出書			一定の障害がある６５歳から７４歳までの方が、後期高齢者医療制度へ加入する際に必要な申請書です。また、７５歳になるまでは、喪失の届により、将来に向かって、後期高齢者医療制度から脱退することができます。
9	委任状			窓口に手続きに行くことができない場合に、代理人に委任して手続きをする際に必要です。
10	資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書			マイナンバーカードの健康保険証利用登録をしている被保険者の方が、マイナンバーカードによるオンライン資格確認を受けることができない等の理由で資格確認書の交付を受けるための申請書です。また、すでに資格確認書の交付を受けている場合でも、任意記載事項（自己負担限度額等の適用区分等）の併記を希望する際には本様式での申請が必要です。
11	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書			マイナンバーカードの健康保険証利用登録を解除するための申請書です。

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